有限会社　池澤　　行 ＦＡＸ番号：--　　　　(お間違いのないようにお願いします。) 商品名 数量 単価(円) 金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 −商品をご購入されるお客様情報ご記入欄− お客様名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 ご住所： 〒 電話番号： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ番号： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 お支払方法： ○代金引換 商品名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 配達希望日時： 平成　　　　年　　　　月　　　　日 午前　9時〜12時 午後　12時〜14時 午後　14時〜17時 夕方　17時〜19時 夜間　19時〜21時 希望なし 備考欄： 不明な点が御座いましたら、下記までお問い合わせ下さい。 電話番号：088−805-1007　メールアドレス：office@ki-ra-ri.com フリーダイヤル：　−− 有限会社　池澤 有限会社　池澤　高知県高知市桟橋通2丁目6番8号　ＴＥＬ：088−805-1007　ＦＡＸ：088−805-1008